ABSTRACT
ANTECEDENTES: Los riñones llevan a cabo diversas funciones vitales, entre las que destacan el filtrado de sustancias en la sangre, eliminación de desechos del metabolismo, la regulación hidroelectrolítica, el equilibrio ácido-base y la producción de eritropoyetina (un estimulante de la producción de eritrocitos), renina y prostaglandinas.La tasa de filtración glomerular (TFG) es un indicador de la función renal sobre la capacidad que tienen los riñones para filtrar la sangre. Los valores normales de la TFG van de 90 a 120 mL/min/1.73m2. La Enfermedad Renal Crónica consiste en un daño en los riñones de una duración de tres meses o más, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales que pueden llevar a un descenso en la TFG hasta niveles menores a 60 mL/min/1.73m2. La etiología de la ERC es multifactorial e incluye condiciones vasculares, complicaciones por diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica y enfermedades glomerulares, entre otros. En México, la principal causa de ERC es la diabetes mellitus (aproximadamente 50%), hipertensión arterial y las glomerulonefritis. En consecuencia, las elevadas y crecientes prevalencias de diabetes e hipertensión que se han encontrado en las últimas encuestas nacionales de salud y nutrición permiten avizorar una incidencia creciente de pacientes con ERC en el futuro. OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión sistemática es determinar cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con Enfermedad Renal Crónica. Dicha efectividad se entiende a través de la utilidad, medida en años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs, por sus siglas en inglés: QualityAdjusted Life Years) o calidad de vida. Adicionalmente, se tiene como objetivo secundario caracterizar la utilidad de la diálisis peritoneal a través de sobrevida. METODOS: En esta revisión sistemática se pretende responder a la pregunta: "¿Cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal (medida a través de AVAC, calidad de vida o sobrevida) comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad renal crónica?". La población de interés está omprendida por adultos de 18 años o más que presentan Enfermedad Renal Crónica Terminal. RESULTADOS: Las 14 estrategias de búsqueda arrojaron un total de 3196 documentos. Se revisó manualmente la totalidad de ellos. Se excluyeron 3025 documentos cuando el título no era relevante respecto a la pregunta de investigación, cuando se mencionaba que los estudios eran casos y controles, series de casos o reportes de casos o cuando mencionaban explícitamente que se trataban de evaluaciones sobre sólo una de las terapias de reemplazo renal y cuando se trataba de estudios duplicados. Posteriormente, se revisaron manualmente 171 resúmenes, de los que se obtuvieron y revisaron 82 textos completos. Se excluyeron los textos que correspondían a revisiones narrativas, estudios de casos y controles, series de casos, reportes de casos y aquellos que no comparaban explícitamente las dos intervenciones. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: La revisión de literatura muestra que en la mayor parte de los estudios, y sobre todo otorgándole mayor peso a revisiones sistemáticas, se ha encontrado que la utilidad medida a través de AVAC, calidad de vida y sobrevida es muy similar entre pacientes atendidos con diálisis peritoneal y con hemodiálisis. Sin embargo, existen algunos matices que es importante mencionar. En diversos estudios, se encontró que la DP tiene mejores resultados en un período de 2 años de tratamiento en cuanto a calidad de vida y sobrevida, lo que puede deberse a que los pacientes pueden ser más jóvenes, con menos comorbilidades y con función renal residual, por lo que muy frecuentemente la DP es escogida como TRR inicial. En pacientes con comorbilidades importantes como la diabetes o insuficiencia cardiaca congestiva o en edades más avanzadas, la HD muestra en general mejores desenlaces en salud, en términos de sobrevida. Por otro lado, muchos pacientes comienzan la TRR con DP y posteriormente pasan a HD, por lo que se sugiere que la DP y HD no son terapias necesariamente en competencia, sino que forman parte de una estrategia de terapia de reemplazo renal de largo plazo. La decisión de qué TRR es mejor depende entonces de las características, preferencias, estilo de vida y condiciones de cada paciente, después de brindar toda la información disponible sobre los riesgos de cada modalidad. El segundo componente, es decir el estudio de evaluación económica, empleó un análisis de minimización de costos, en virtud de que a partir de la revisión sistemática de la literatura se encontró que en los dos primeros años de terapia de reemplazo renal no había diferencias significativas en términos de utilidad o mortalidad entre las dos modalidades comparadas. El objetivo de este componente fue determinar si la terapia de reemplazo renal por medio de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) generaba menores costos que la hemodiálisis. El análisis tomó una perspectiva del sector salud público en México y por lo tanto, sólo son considerados costos directos del tratamiento. Quedaron excluidos los costos indirectos como la pérdida de productividad, costos de transporte o los costos impuestos a los familiares de los enfermos renales, así como las principales complicaciones. Se encontró que la terapia de reemplazo renal por medio de DPCA es menos costosa para el Sector Salud en México, con un ahorro esperado de $68,786.9 por paciente por año de terapia de reemplazo renal. A su vez, teniendo en cuenta tres escenarios en cuanto al número de personas que requieren terapia de reemplazo renal a través de diálisis en México, se encontró que optar por la DPCA como TRR de elección puede implicar un ahorro de entre 6,879 y 8,942 millones de pesos para el sector salud, respecto a utilizar hemodiálisis. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la decisión de qué TRR se empleará debe ser el resultado de una evaluación de cada paciente. Desde la perspectiva del Sector Salud, es necesario llevar a cabo estudios más profundos sobre la eficiencia en el uso de recursos respecto a la TRR. Desde el punto de vista de investigación y generación de políticas es necesario, también, un análisis profundo de costeo de las complicaciones de cada TRR en México.
Subject(s)
Renal Dialysis/methods , Peritoneal Dialysis/methods , Renal Replacement Therapy/methods , Renal Insufficiency, Chronic/therapy , Technology Assessment, Biomedical , Health Evaluation/economics , MexicoABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema mundial de salud pública. Se estima que la prevalencia mundial es del 17% en los mayores de 20 años.1 Se define por la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria, marcadores histopatológicos o en imágenes, entre otros) o filtrado glomerular (FG) menor a 60 ml/min/1,73m2 por tres meses o más, siendo la única enfermedad en la que es posible la sustitución parcial de la función de un órgano vital para conservar la vida. En tal dirección, la Terapia Sustitutiva Renal (TSR) puede realizarse mediante três modalidades fundamentales: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. El trasplante renal es la terapia de elección, pero en aquellos pacientes en los que esto está contraindicado o deben esperar para obtener un órgano, se debe proceder a otras terapias de sustitución renal. TECNOLOGÍA: La diálisis peritoneal (DP) es un procedimiento que permite depurar líquidos, sustancias orgánicas y productos de metabolismo cuando no hay funcionamiento renal adecuado. Este se realiza a través de una membrana natural (peritoneo). La estructura anatomo-funcional de esta membrana, las características físico-químicas de la solución de diálisis y el catéter, constituyen los tres elementos básicos de ésta diálisis. Existen tres métodos para la implantación de los catéteres: quirúrgico, percutáneo a ciegas (con trocar o guía metálica) y por vía laparoscópica. Asimismo, existen dos modalidades de DP: la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) cuyo intercambio se realiza tres a cuatro veces por día; y la diálisis peritoneal automatizada (DPA) a través de una máquina denominada cicladora que permite realizar los intercambios automáticamente mientras el paciente duerme. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de diálisis peritoneal versus hemodiálisis em pacientes con enfermedad renal crónica - estadio 5. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos RS, un MA, dos análisis de propensión, un estudio observacional, seis GPC, uma ETS, dos evaluaciones económicas, y 15 informes de políticas de cobertura de diálisis peritoneal em pacientes con enfermedad renal crónica - estadio 5. CONCLUSIONS: Moderate quality evidence suggests that peritoneal dialysis, in patients with end stage renal disease not eligible for hemodialysis, offers clinical benefits comparable to those of hemodialysis. Moderate quality evidence suggests that in patients with end stage renal disease, peritoneal dialysis is at least as effective as hemodialysis in reducing mortality for any cause and cardiovascular mortality and it also reduces the risk of developing congestive heart failure when compared with hemodialysis. The assessment of other parameters such as ferritin, transferrin saturation index, parathyroid hormone and quality of life did not show significant differences between both types of dialysis. The clinical practice guidelines consider both types of dialysis as treatment alternatives in patients with end stage renal disease taking into account that both have advantages and disadvantages. The public and private health sponsors consulted cover both alternatives.
Subject(s)
Humans , Renal Dialysis , Peritoneal Dialysis , Renal Insufficiency, Chronic/rehabilitation , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCIÓN: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una condición progresiva e irreversible que genera daños graves a la salud, disminución en calidad de vida, mortalidad prematura y además impone enormes costos financieros a los sistemas de salud, pues su atención es onerosa e ineludible para preservar la vida de quienes la padecen. Su etiología es diversa, pero en México la mayor parte de los casos de ERC se atribuyen a diabetes e hipertensión, en orden de importancia relativa. La Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) es la quinta y última fase de la ERC e implica la necesidad de la Terapia de Reemplazo Renal (TRR), a través de la hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) o bien, el Trasplante Renal (TR). En el mundo, 2.618 millones de personas requirieron TRR en el año 2010 y se proyecta además que el uso de TRR será de más del doble en 2030, con 5.438 millones de pacientes que requerirán esta intervención. En México, tanto la prevalencia como el número de personas con ERC se ha incrementado de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, pues en el año 2000 ésta se estimó en 0.6% y en 2006 de 1% entre los adultos de 20 o más años. Asimismo, proyecciones epidemiológicas pronostican que esta tendencia a la alza seguirá y que para 2025 se habrán visto incrementos importantes en el número de casos. Por otro lado, la ERC ocasiona casi uno de cada 20 egresos hospitalarios acontecidos en el Sector Salud, lo que la coloca entre las primeras causas de hospitalización entre personas de 18 y más años en el período comprendido entre 2011 y 2014, con 196,084 y 220,047 egresos hospitalarios, respectivamente. Además de las hospitalizaciones, la ERC ha causado alrededor de 6% de las muertes ocurridas en México entre 1998 y 2014, con 12,543 y 37,838 defunciones, respectivamente. Las personas que actualmente padecen ERC eventualmente llegarán al quinto estadio, por lo que requerirán alguna TRR. Se estima también que el número de personas en necesidad de alguna modalidad de diálisis se encuentra entre 100 mil y 130 mil en nuestro país. Debido a que la ERC impone una enorme y creciente carga en términos de morbilidad, mortalidad y elevados costos financieros para el Sistema de Salud, es importante conocer la eficiencia en el uso de los recursos públicos respecto a su tratamiento, en particular respecto a la Diálisis Peritoneal y la Hemodiálisis. Por lo anterior, este reporte tiene dos componentes. El primero muestra los resultados de una revisión sistemática de literatura sobre la efectividad comparada de estas dos terapias de reemplazo renal, respecto a utilidad, medida a través de años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs por sus siglas en inglés: Quality Adjusted Life-Year) o calidad de vida y sobrevida. Este último desenlace se añadió a este reporte como resultado de la revisión pues se encontró que es frecuente evaluar la efectividad de las terapias de reemplazo renal a través de esta métrica, y no necesariamente a través de utilidad (AVAC). En segunda instancia, se presentan los resultados de un modelo de evaluación económica cuyo objetivo fue minimizar costos, comparando hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) desde la perspectiva del sector público en México para adultos con ERCT (es decir, la última fase de la ERC), a la luz de los resultados principales de la revisión sistemática. OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión sistemática es determinar cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con Enfermedad Renal Crónica. Dicha efectividad se entiende a través de la utilidad, medida en años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs, por sus siglas en inglés: QualityAdjusted Life Years) o calidad de vida. Adicionalmente, se tiene como objetivo secundario caracterizar la utilidad de la diálisis peritoneal a través de sobrevida. METOLOGÍA: En esta revisión sistemática se pretende responder a la pregunta: "¿Cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal (medida a través de AVAC, calidad de vida o sobrevida) comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad renal crónica?". En particular, se busca responder a esta pregunta delimitando la población, intervención, comparador y desenlace que se presentan a continuación. RESULTADOS: Las 14 estrategias de búsqueda arrojaron un total de 3196 documentos. Se revisó manualmente la totalidad de ellos. Se excluyeron 3025 documentos cuando el título no era relevante respecto a la pregunta de investigación, cuando se mencionaba que los estudios eran casos y controles, series de casos o reportes de casos o cuando mencionaban explícitamente que se trataban de evaluaciones sobre sólo una de las terapias de reemplazo renal y cuando se trataba de estudios duplicados. Posteriormente, se revisaron manualmente 171 resúmenes, de los que se obtuvieron y revisaron 82 textos completos. Se excluyeron los textos que correspondían a revisiones narrativas, estudios de casos y controles, series de casos, reportes de casos y aquellos que no comparaban explícitamente las dos intervenciones. CONCLUSIONES GENERALES: La Enfermedad Renal Crónica ha cobrado gran relevancia para el Sistema de Salud mexicano y la sociedad en su conjunto, pues ocasiona elevados costos directos e indirectos. En términos de morbilidad y mortalidad, la ERC se encuentra entre las primeras causas en nuestro país, con alrededor de una de cada 20 hospitalizaciones y muertes debidas a esta condición. El futuro al respecto es sombrío, pues se pronostica que las necesidades de Terapia de Reemplazo Renal en personas en la fase terminal de la ERC crecerán en la próxima década. Lo anterior también se agrava, debido a la preocupante situación respecto a diabetes e hipertensión en México, que ha sido confirmada por instrumentos como la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino en 2016.4 Ante este panorama, es necesario establecer cuál es la mejor estrategia terapéutica, en efectividad y eficiencia. Para ello, se llevó a cabo una revisión de literatura para determinar qué modalidad de diálisis es más efectiva en términos de utilidad, calidad de vida y sobrevida. Se encontró literatura con resultados divergentes, con calidad que tiende a ser baja, pues no existen ensayos clínicos aleatorizados con tamaños de muestra que garanticen una potencia suficiente y la gran mayoría de los estudios son observacionales, retrospectivos o prospectivos, en los que las diferentes intervenciones no fueron asignadas aleatoriamente. Sin embargo, se puede enumerar lo siguiente: En términos generales, sin distinguir por edad y condiciones específicas de los pacientes, la utilidad, calidad de vida y sobrevida son similares entre DP y HD. Este resultado es común a todas las revisiones sistemáticas incluidas en este análisis. En los dos primeros años de TRR, la DP puede presentar ventajas en términos de sobrevida y calidad de vida, pero éstas pueden deberse a que los individuos pueden ser más jóvenes, con función renal residual y sin comorbilidades importantes tales como la diabetes o la insuficiencia cardiaca congestiva. En pacientes con comorbilidades como la diabetes o insuficiencia cardiaca congestiva o edades más avanzadas, la HD puede tener mejores desenlaces en salud. Muchos pacientes comienzan la TRR con DP y posteriormente son tratados a través de HD, por lo que se sugiere que la DP y HD son terapias que no necesariamente están en competencia, sino que forman parte de una estrategia de terapia de reemplazo renal de largo plazo. La decisión de qué TRR es la indicada depende entonces de las características, preferencias, estilo de vida y condiciones de cada paciente, después de brindar toda la información disponible sobre los riesgos de cada modalidad. Por otro lado, derivado del modelo de minimización de costos realizado para este reporte, y teniendo en cuenta que en los primeros años de terapia de reemplazo renal no se distinguen diferencias en efectividad entre las diferentes modalidades, se encontró que: El costo anual por paciente en la modalidad de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria es $68,786.9 menor que bajo Hemodiálisis. Si el 100% de la población estimada que requiere TRR iniciara el tratamiento con Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, el costo total para el sector salud sería entre 6,879 y 8,942 millones menor que si se usara la Hemodiálisis como TRR.
Subject(s)
Humans , Renal Dialysis/instrumentation , Peritoneal Dialysis/instrumentation , Renal Replacement Therapy/instrumentation , Renal Insufficiency, Chronic/therapy , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economics , MexicoABSTRACT
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN: El cinacalcet es efectivo para reducir las complicaciones asociadas al hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis en comparación con el tratamiento estándar? ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se realizó una búsqueda en Pubmed, Cochrane, Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA, IECS,CADTH) y Agencias Nacionales e Internacionales reguladoras de alimentos y medicamentos (ANMAT). Se realizó además una búsqueda del precio de la tecnología en el Manual Farmacéutico Kairos y se consultó a la Red Argentina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (REDARETS). Como estrategia de búsqueda se utilizaron las siguientes palabras clave : cinacalcet, calcimemetics, hyperparathyroidism. Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés y español a los que se pudiera tener acceso a texto completo. Se excluyeron textos en otro idioma, los que no se pudiera acceder a texto completo, aquellos que no fueran pertinentes de acuerdo al título y al resumen y los que no aplicaban para el objetivo del presente análisis. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y meta-análisis, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Cinacalcet es un fármaco que actúa como un calcimimético, por la activación alostérica del receptor sensible al calcio. Este receptor, que se encuentra sobre la superficie de la célula principal de la glándula paratiroidea, es el regulador más importante de la secreción de PTH. Cinacalcet reduce directamente los niveles de PTH al aumentar la sensibilidad del receptor sensible al calcio extracelular. La reducción en PTH está vinculada a una disminución concomitante de los niveles de calcio sérico. INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y/O IMPORTANCIA SANITARIA DE LA CONDICIÓN CLÍNICA A LA QUE SE APLICA LA TECNOLOGÍA: El hiperparatiroidismo secundario comienza a evidenciarse tempranamente en el curso de la enfermedad renal crónica, y su prevalencia aumenta a medida que disminuye la función renal (especialmente con valores de filtrado glomerular <60 ml / min). El hiperparatiroidismo secundario se produce en respuesta a una serie de anomalías que inician y mantienen la secreción de aumento de la hormona paratiroidea (PTH). Las principales anormalidades que contribuyen a la patogénesis del hiperparatiroidismo secundario son: -retención de fosfato, -disminución de la concentración de calcio libre ionizadoo, -Disminución de la concentración de 1,25-hidroxivitamina D, -Aumento de la concentración del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23), -Reducción de expresión de los receptores de la vitamina D (VDR), de receptores sensibles al calcio (CaSRs) y de los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos. El aumento de PTH provoca resorción ósea excesiva y mala mineralización del hueso, que lleva a osteodistrofia renal. Entre las consecuencias del hiperparatiroidismo secundario se incluyen la Osteítis fibrosa quística y osteomalasia y la calcificación de tejidos blandos con aumento consecuente de eventos cardiovasculares. Estas complicaciones se asocian a una disminución de la calidad de vida y a un aumento de la mortalidad. CONCLUSIONES: Cinacalcet parece ser efectivo en disminuir los niveles de PTH en sangre. Su efectividad para mejorar resultados o outcomes más duros no queda claramente establecida en la bibliografía consultada. Los resultados reportados parecen mostrar una tendencia a la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares, internaciones, fracturas y de necesidad de paratiroidectomía. La reducción de la mortalidad por todas las causas no ha sido establecida y su efectividad sería baja en la reducción de la mortalidad de origen cardiovascular. Cinacalcet no demostró ser más costoefectivo que otras opciones terapéuticas tanto en estudios internacionales como en estudios realizados en nuestro país. La hiperparatiroidectomía podría ser una opción costoefectiva en nuestro país en un amplio rango de valores de pago del módulo quirúrgico en manos de cirujanos experimentados. Se requieren estrategias de acuerdo de precios, para que en nuestro país el uso de cinacalcet sea una opción terapéutica con mejores índices de costo-efectividad.
Subject(s)
Humans , Cinacalcet/therapeutic use , Hyperparathyroidism, Secondary , Renal Insufficiency, Chronic/drug therapy , Health Evaluation/economics , Renal Dialysis , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del medicamento paricalcitol endovenoso (e.v) y oral, respecto a su uso en pacientes con hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (ERC) estadío 5 en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis o diálisis peritoneal, y resistentes al tratamiento con calcitriol. Aspcetos Generales: El tratamiento del hiprparatiroidismo secundario (HPTs) en la enfermedad rnal crónica se base en el entendimiento de la patogénesis y la clínica de esta condición, y del reconocimiento que la homeostasis aormal del calcio y del fosforo puede incrementar la morbimortalidad. La insuficiencia renal se acompña de una disminución de la absorción del calcio de la excreción de fosfatos. Tecnología Sanitaria de Interés: Paracicalcitol: La reducción de la conversión de la vitamina D a su principal metabolito activo (1,25-hidroxivitamina D) en la Insuficiencia renal conduce a una reducción de la activación del receptor de la vitamina D (VDR), lo cual remueve la supresión inibitoria de la liberación de la hormona paratiroidea (PTH); el incremento sérico de PTH reduce la excreción de calcio e incrementa la resorción del hueso. Paricalcitol es un análogo sintético d ela vitamina D el cual se une y activa al VDR en el riñon, en la glándula paratiroidea, en el intestino y en el hueso; reduciendo así los niveles de PTH y mejorando la momeostasis del calcio y fosforo. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con recpecto a la eficacia y seguridad de paricalcitol e.v. y oral para el tratamiento de HPTs en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis o en diálisis peritoneal, y con resistencia al tratamiento con calcitriol, en las bases de datos de OVID MEDLINE y TRIPDATABASE. También se hizo una búsqueda adicional en la página de registro de ensayos clínicos www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos en desarrollo o que se hayan realizado y no estén publicados. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for helath and Care Excellence (NICE) y The National Guideline of Clearinghouse. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de paricalcitol como tratamiento de pacientes con HPTs en hemodiálisis y resistentes al tratamiento con calcitriol. Se presenta la evidencia disponible en guías de práctica clínica, ensayos clínicos no aleatorizados y un estudio registrado en www.clinicalstrials.gov. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria no se ha encontrado evidencia que muestre ue el paricaclcitorl ofrezca benefícios para los pacientes en hemodiálisis y resistentes al tratamiento con calcitriol en términos de desenlaces clínicamente relevantes para el paciente establecidos en la pregunta PICO, como la mortalidad, la calidad de vida, hospitalizaciones, eventos cardiovasculares y fracturas. Sin embargo, se ha identificado evidencia aunque proveniente de escasos estudios y de baja calidad, que muestra que paricalcitol puede tener un efecto en reducir los niveles séricos de PTH. Los pacientes de interés en en esta evaluaciónya han sido manejados con calcitriol usando dosis máximas tolerables y por un tiempo determinado, no logrando controlar los niveles bioquímicos de PTH. La situación de no mantener los níveles de PTH dentro de rangos recomendados indicaria persistencia de un recambio óseo anormal asociado a la enfermedad de osteodistrofia renal, por lo que requieren ser manejados con otras opciones terapéuticas disponibles. El Instituto de Evaluación de Tecnoglogías en Salud e Investigación_IETSI, aprueba temporalmente el uso de paricalcitol endovenoso y oral para el tratamiento del HPTs en pacientes en hemodiálisis o en diálisis peritonral y resistentes al tratamiento con calcitriol. Dado que la evidencia que respalda este uso de paricalcitol es aún limitada, se establece que el efecto de paricalcitol se evaluará con los datos de los pacientes que hayan recibido paricalcitol por el lapso de un año para determinar el impacto de su uso en varios desenlaces inclyendo los intermedios como los clínicos. Esta inforamción será tomada en cuenta en la re-evaluación de este medicamento para efectos de un nuevo dictamen al terminar la vigencia del presente Dictamen Preliminar.
Subject(s)
Humans , Calcitriol/adverse effects , Hyperparathyroidism, Secondary/drug therapy , Peritoneal Dialysis/methods , Renal Dialysis/methods , Renal Insufficiency, Chronic/complications , Vitamin D/administration & dosage , Vitamin D/analogs & derivatives , Drug Resistance/drug effects , Technology Assessment, Biomedical , Treatment OutcomeABSTRACT
CONTEXTO: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos do paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireóides e uma doença óssea de alto remanejamento. O nível de PTH considerado adequado está situado entre 150 a 300 pg/ml. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em 2013, em torno de 100.397 pacientes estavam em tratamento por diálise no Brasil. Dados de 2014 da SBN apontam que em torno de 13% dos pacientes em diálise apresentam HPTS moderado (PTH de 500 a 800 pg/ml), 9% HPTS grave (PTH de 801 a 1.500 pg/ml), e 4% HPTS muito grave (PTH acima de 1.500 pg/ml). Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos: ativadores não seletivos do VDR (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dentre os medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral e intravenoso e alfacalcidol oral. Em relação ao paricalcitol, a solicitação de incorporação no SUS está voltada aos pacientes com PTH igual ou superior a 500 pg/ml. Para o cinacalcete, a população alvo para incorporação são pacientes com níveis de PTH acima de 800 pg/ml. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para o medicamento paricalcitol foram avaliados 3 estudos observacionais, um estudo clínico e uma revisão sistemática. Como conclusão, os estudos apresentaram resultados positivos na redução dos níveis de PTH e de hipercalcemia. Sobre o cinacalcete, foram avaliadas 2 metanálises e um estudo observacional. Os resultados desses estudos apontaram que seu uso resultou em pouco ou nenhum efeito na mortalidade por todas causas, efeitos imprecisos em mortalidade por causa cardiovascular, prevenção de paratireoidectomia (PTx) cirúrgica e de hipercalcemia e aumento na ocorrência de hipocalcemia, náusea e vômito. Em relação aos parâmetros bioquímicos, cinacalcete diminuiu os níveis de PTH e de cálcio, mas apresentou pouco ou nenhum efeito nos níveis de fósforo. CONSULTA PÚBLICA: Foi recebido um total de 392 contribuições, sendo 253 contribuições provenientes do formulário específico para pacientes e 139 do formulário geral. Os principais efeitos positivos destacados referentes às tecnologias foram: redução/controle do PTH, redução das dores ósseas e musculares, melhora da mobilidade, melhora da qualidade vida de um modo geral e do avanço da doença e redução de necessidade de realização da cirurgia da paratireoide (PTx). Como efeitos negativos, foram elencados hipocalcemia e distúrbios gastrointestinais como azia, enjoo, diarreia, vômito, porém, quanto a esses últimos, há melhora após mudança de horário do uso do medicamento. DISCUSSÃO: Embora os parâmetros bioquímicos sejam marcadores substitutos das complicações decorrentes do HPTS e distúrbio mineral ósseo associado, o tratamento de pacientes com HPTS ainda está centrado no controle desses parâmetros. Nesse contexto, um grupo delimitado de pacientes com HPTS, em diálise e refratários ao tratamento padrão pode se beneficiar com o uso do medicamento paricalcitol para controlar os níveis de PTH com menor efeito hipercalcêmico e com o uso do medicamento cinacalcete para reduzir os níveis de PTH e de cálcio. Na discussão, foi reforçado que para esse grupo de pacientes mais graves, os medicamentos propostos são as únicas alternativas, principalmente para aqueles em que o cálcio está alto, condições essas que justificam as incorporações em discussão. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Na 38ª reunião do plenário da CONITEC realizada em 05 de agosto de 2015, os membros deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação dos medicamentos a seguir, condicionada à redução de preços: paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise e com nível de PTH igual ou superior a 500 pg/ml; e - cloridrato de cinacalcete para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise e com nível de PTH acima de 800 pg/ml. Foi assinado o Registro de Deliberação nË136/2015. DECISÃO: Incorporar cloridrato de cinacalcete e paricalcitol para pacientes com hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença renal crônica no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Portaria nº 48 publicada no DOU nº 187, pág. 71, de 30/09/2015.
Subject(s)
Humans , Cinacalcet/administration & dosage , Hyperparathyroidism, Secondary/drug therapy , Kidney Diseases/complications , Vitamin D/administration & dosage , Vitamin D/analogs & derivatives , Brazil , Drug Resistance , Renal Dialysis , Technology Assessment, Biomedical , Treatment Outcome , Unified Health SystemABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria, marcadores histopatológicos o en imágenes, entre otros) o filtrado glomerular (FG) menor a 60 ml/min/1,73m2 por tres meses o más. Es un problema de salud pública en todo el mundo. Se estima que su prevalencia mundial es del 17% en los mayores de 20 años. La disminución del filtrado glomerular (FG) menor a 15 ml/min/1,73m2 (falla renal) determina la presencia de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) y la necesidad de Terapia de Sustitución Renal (TSR). El trasplante renal es la terapia de elección, pero en aquellos pacientes en los que esto está contraindicado o deben esperar para obtener un órgano, se debe proceder a otras terapias de sustitución renal. En la actualidad, la TSR más frecuentemente utilizada es la hemodiálisis y, en menor medida, la Diálisis Peritoneal. En el año 2012 en la Argentina había 34.218 pacientes en terapia de sustitución renal. De éstos, 6.877 habían recibido trasplante de riñón y 27.341 recibían hemodiálisis crónica. La mortalidad de los pacientes en hemodiálisis fue de aproximadamente 15,3% anual siendo de causa cardiovascular en el 42% de los casos. La hemodiálisis es un procedimiento invasivo de sustitución de la función renal que permite extraer a través de una máquina y de un filtro de diálisis los productos tóxicos generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia renal. Su mecanismo es a través del efecto de difusión entre sangre del paciente y el líquido de diálisis. Se postula la hemodiafiltración como método alternativo a la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal ya que su capacidad de filtrar solutos de mayor peso molecular podría lograr una diálisis más efectiva con el potencial de reducir la mortalidad. TECNOLOGÍA: La hemodiafiltración es una técnica de diálisis que suma al transporte difusivo (diferencias de concentración) propio de una hemodiálisis estándar el transporte convectivo (arrastre por agua). El procedimiento se basa en utilizar dializadores de alto flujo y permeabilidad que permiten ultrafiltrar (convección) grandes volúmenes de líquido sustituyéndolo con un volumen equivalente de líquido de sustitución. Una variante de la hemodiafiltración, y que actualmente es la más utilizada, es la realizada en línea (hemodiafiltración-OL, del inglés Hemodiafiltration-OnLine) en la que el líquido de sustitución no es un preparado industrial sino el mismo dializado que, mientras el paciente recibe tratamiento, atraviesa un proceso de doble filtrado resultando estéril y apirógeno. La eficiencia de la hemodiafiltración se basa en conseguir tasas de ultrafiltración mayores a 20 l/sesión para lograr niveles de convección óptimos, permitiendo incrementar la depuración de moléculas de tamaño mediano y de mediadores inflamatorios. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la utilización de la hemodiafiltración comparada con la hemodiálisis en la insuficiencia renal crónica terminal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Hemofiltration[Mesh] OR Acetate Free Biofiltrat*[tiab] OR Hemodiafiltrat*[tiab] OR Hemofiltrat*[tiab] OR Haemodiafiltrat*[tiab] OR Haemofiltrat*[tiab] OR CAVH[tiab] OR CCVH[tiab] OR HDF[tiab] OR HDF-OL[tiab] OR HDFOL[tiab]) AND (Kidney Failure, Chronic[Mesh] OR End-Stage Renal[tiab] OR End-Stage Kidney[tiab] OR ESRD[tiab] OR Chronic Renal[tiab] OR Chronic Kidney[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, una ETS y una GPC. No se hallaron políticas de cobertura que hicieran referencia a la tecnología. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que la hemodiafiltración podría ser una técnica segura y eficaz de sustitución renal. Sin embargo, no hay evidencia que indique que esta técnica sea superior a la hemodiálisis para reducir la mortalidad o la incidencia de eventos cardiovasculares. A igualdad de costos es una alternativa posible que de hecho es utilizada en con frecuencia en países europeos.
Subject(s)
Humans , Renal Dialysis , Hemodiafiltration , Renal Insufficiency, Chronic/rehabilitation , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency Analysis , Health Services CoverageABSTRACT
INTRODUCTION: The NRF is the organization fnancing in Uruguay the treatment of the three renal replacement techniques (RRT): kidney transplantation (TxR), peritoneal dialysis (PD) and hemodialysis (HD). No previous studies have been performed in Uruguay. OBJECTIVE: Assess and compare the magnitude of expenses and cost-effectiveness among the RRTs. METHODS: Retrospective cohort study of the three techniques in year 2005 incident patients. The "end point" studied was death for dialysis and graft survival for TxR. All healthcare costs were estimated in US dollars per patient, per year and per technique by information provided by the NRF. A Kaplan Meier Survival Analysis and mean cost-effectiveness ratio analysis were made. Subpopulations waiting for TxR in this period were compared to transplantation patients. RESULTS: 612 patients were included: 471 in HD, 109 with TxR and 32 in PD. Mean age at admission was 43,8 years for TxR, 59,8 for PD and 61,1 for HD. Patients with TxR had a signifcant lower mean age (p < 0,00001). The survival probability (P(s)) for HD at years 1, 3 and 5 was 87,5%, 72,6% and 57,8% respectively. The P(s) in PD was 84,4%, 74,6% and 67,1% and the P(s) for the graft in TxR was 96,3%, 95,1% and 80,5%. The mean cost-e ectiveness ratio at years 1, 3 and 5 for HD of 221,3; 745,1; 1536,8 respectively; for PD 172,5 ; 585,5; 1084; for TxR 210,8; 67,3 ; 69,5 and patients waiting for TxR 194; 195 ; 213. CONCLUSIONS: This is the rst comparative cost-effectiveness study by different RRT in Uruguay. In the first year, PD has the best mean cost-effectiveness ratio while in years 3 and 5, TxR widely surpasses the other techniques.